ФОРМА УТВЕРЖДЕНА
Исполкомом Паралимпийского комитета России
от 14 ноября 2012 г.
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
(субъект Российской Федерации)
(наименование ведомственной награды)
1. Фамилия
имя, отчество
2. Должность, место работы
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)
|
3. Пол |
|
4. Дата рождения |
|
(число, месяц, год)
5. Место рождения
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование
(наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Какими ведомственными наградами Паралимпийского комитета России награжден(а) (ММ.ГГГГ.)
9. Домашний адрес
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
|
Месяц и год |
Должность с указанием названия организации |
Адрес организации |
|
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1 – 14 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
М.П.
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
(при представлении к очередной ведомственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения)
|
Председатель Исполкома- первый вице-президент, руководитель аппарата Паралимпийского комитета России П.А. Рожков
|
(подпись) |
(день, месяц, год) |
|
Президент Паралимпийского комитета России В.П. Лукин |
(подпись) |
(день, месяц, год) |